领用单位名称

领用人签字

收费执行项目

收费批文及文号

领用票据种类

天津市高等院校学生收费专用票证（   ）
天津市财政局行政事业性收费统一票证（   ）
天津市行政事业单位资金往来结算票据（   ）
天津市服务行业专用发票（   ）

收费人数(人)

收费标准(元)

领用数量(本)

用
途
及
期
限

  单位(公章)：      行政负责人(签字)：            20  年   月   日

财
务
处
意
见

  财务处负责人（签字）：                       20   年   月   日

填写说明：
    1.领用票据种类在相应种类后括号内打“√”，种类及数量应在指导下正确填写。

2.此表由各领用单位自行复印，一式两份，一份留存，一份申报。

3.各部门应指定专人负责领用票据，若中途人员变动，须到财务处备案。