天津工程师范学院医疗费报销暂行办法
第一条 根据《天津市国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（津政办发〔2001〕87号）和天津市《关于调整完善社会保险制度的意见》（津政发〔2009〕46号）文件精神，结合我校实际情况，制定本办法。
第二条 参加医疗保险人员范围
一、学校在编在岗人员;
二、经学校批准的内部退休人员；
三、学校退休人员。
第三条学校离休人员不参加医疗保险，原享受的医疗待遇不变。
第四条 医疗保险经费
一、在职职工按照本人缴费工资基数2%缴纳的医疗保险费，以及按规定比例划入的由学校缴纳的职工基本医疗保险费，由社保中心计入个人账户。
二、按市政府《天津市国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（津政办发〔2001〕87号）执行国家公务员医疗补助经费政策措施的医疗保险费用。学校对此项经费实行总额控制、单独管理、超支不补，结余结转下年度适用的原则，不得挪作他用。
三、因天津市统一规定的报销比例与学校现执行医疗费报销比例有差距，学校基于对教职工身体健康给予更多的关心，经校长办公会研究决定，在执行天津市统一规定的报销比例的同时，由学校拨出一定的经费，补助教职工医疗费报销比例仍执行2009年标准。
第五条 执行天津市医疗费报销比例和学校医药费补助性报销（以下简称学校补助）范围：在本市基本医疗保险定点机构就医、购药、诊疗，符合天津市医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用。
第六条 门（急）诊医疗费报销规定
一、门（急）诊大额医疗费报销标准
对于在一个自然年度内（每年1月1日至12月31日）超过起付标准至最高限额之间的医疗费，报销、学校补助标准为在职人员80%，退休人员90%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模95%。报销费用由社保支付和学校补助两部分组成。
（一）社保报销标准
职工自2010年1月1日起到社保指定医校就医，划卡即可。三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。门诊报销范围为：在职800元～5500元；退休不满60周岁800元～5500元；60周岁～70岁为700元～5500元，年满70周岁650元～5500元。
（二）学校补助标准
社保统一划卡后（职工应妥善保管好收据），凭社保确认已报销的有效票据来校进行二次补助。二次补助按照医院级别具体标准为：一级医院在职补助5%，退休补助15%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模补助20%；二级医院在职补助15%，退休补助25%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模补助30%；三级医院在职补助25%，退休补助35%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模补助40%。
二、如遇医院网络出现故障等情况，到医院未能划卡的，就医后在票据上加盖全额垫付章，留存到年底粘贴好交学校后统一到社保进行报销。
三、票据金额加划卡金额自己严格控制在社保规定最高支付限额（5500元）范围内，超出部分不予报销，票据一旦上缴不予返回。
第七条 住院医疗费报销规定
一、住院登记
（一）参保人员在本市联网医院住院，应在住院5日内，携带《居民身份证》、《医疗保险证》、《医疗保险卡》到医院医保科办理联网住院，不需到社保分中心办理。
（二）参保患者在以下几种情况应在住院前或住院5日内，由本人或委托人到社保分中心办理住院登记（传染病患者由专科医院直接与分中心联系登记）：在本市未联网住院的；转诊转院的；《医疗保险证》、《医疗保险卡》、社会保障号码等有误或参保人员上次住院费用未结算又再次住院的。
二、住院医疗费报销、补助规定
（一）社保报销标准
起付标准以上到5.5万元以下的医疗费用，在职职工报销85%、退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，在职职工和退休人员报销80%；15万元以上至30万元以下的医疗费用，在职职工和退休人员报销80%。
（二）学校补助标准
1.职工一年内同时发生住院及门（急）医疗费时，只负担一个住院起付线。（一年内每人只补助一次）
门（急）诊起付线补助标准：在职职工学校补助80%，退休人员学校补助90%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模学校补助95%。
2.住院后的二次补助与原政策不变（出院时到医院医保科打印津社保医支字2号表）。学校补助“起付标准以上自负部分”的标准为：在职人员学校补助80%，退休人员学校补助90%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模学校补助95%。
第八条 门诊特殊病的范围
一、患有《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》中规定的特殊病参保人员，职工在医院进行特殊病登记后，将《特殊病种登记审批表》复印件交到医保办备案。
二、门诊特殊病病种包括：肾透析；肾移植术后抗排异治疗；肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗；癌症的放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。
第九条 门诊特殊病医疗费报销、补助规定
一、社保报销标准
起付标准以上到5.5万元以下，在职职工报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上到15万元以下，在职职工、退休人员报销80%；15万元以上至30万元以下的医疗费用，在职职工和退休人员报销80%。
二、学校补助标准
职工一年内同时发生门诊特殊病和门(急)诊医疗费的人员，一年内只负担一个门（急）诊起付线。
门特起付线补助标准：在职人员学校补助80%，退休人员学校补助90%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模学校补助95%。
三、 门诊特殊病医疗费的二次学校补助与原政策不变（职工将特病刷卡后的天津市统一票据留存）。学校补助“社保负担比例自付部分”的标准为：在职人员学校补助80%，退休人员学校补助90%，正高、副局级以上（50岁以上）、市级劳模学校补助95%。
四、如遇医院网络出现故障等情况，到医院未能划卡的，就医后在票据（收据、明细、处方、相应报告）上加盖全额垫付章，留存粘贴好交学校统一到社保进行报销。
第十条 异地安置参保人员的登记
一、退休人员需到外地居住的，需在外出前办理天津市城镇职工基本医疗保险异地人员登记。
二、异地安置人在外阜发生的医疗费用，先由职工全额垫付。
（一）发生住院医药费用的，退休人员提供材料：诊断证明（急诊住院的须加盖医院急诊章）、出院小结、有地市级以上财政部门监制章的票据、汇总明细、住院病历、相应的报告、医院级别证明、异地安置登记证明、转诊转院审批件。
（二）发生门（急）诊药费的，必须到异地安置登记时填写的指定医院就诊，遵照天津市基本医疗保险规定，否则发生的一切费用自负。报销应提供材料有地市级以上财政部门监制章的票据、处方、明细及对应的报告单、化验单。
（三）异地安置人员发现患有门诊特殊病种的，应及时按照天津市医疗保险规定的程序办理门诊特殊病登记。登记后在指定安置医院发生的门诊特殊病医药费用应提供材料：有地市级以上财政部门监制章的票据、处方、明细及对应的报告单、化验单。
第十一条 报销时间及具体流程
一、遇医院网络故障等原因，门（急）诊、特殊病药费未能划卡的，应于当年12月15日前粘贴好交到医保办，统一上报社保。社保审核后将报销金额直接划入学校账户，医保办见款后将学校补助按标准统一制表交财务处，财务处见表后将报销、学校补助金额一并划入职工工资卡中。
二、门（急）诊药费学校补助、起付标准学校补助、住院费二次学校补助的规定：在职人员每年度报销一次，于每年度结束后次年元月份报销（具体时间另行通知），退休人员每年度报销两次（具体时间另行通知），职工应将留存的收据交学校医保办统一收回、审核，制表，由财务处直接将报销、学校补助金额划到职工工资卡中。
三、特病药费的学校补助一年办理两次，具体时间为当年6月与次年元月（具体时间另行通知）。特病职工在医院划卡缴费后职工个人留存联（红联）按时间统一交到医保办。学校统一收回、审核，制表后由财务处直接将学校补助金额划到职工工资卡中。
四、报销流程图见附页。
五、异地安置人员药费报销时间
（一）住院费用应在出院结算后3日内将所需票据一并交到校医保办。
（二）门（急）诊、门诊特殊病费用一年报销两次，时间为6月15日、12月15日前交学校医保办。
第十一条 因工（公）负伤，患职业病以及女职工生育的医疗费用按照国家及天津市有关政策规定处理。
第十二条 下列情况基本医疗保险基金和医疗补助经费不予支付
一、在非定点医疗机构就诊和非定点零售药店购药的；
二、就诊和购药不符合基本医疗保险规定的；
三、大处方及非本人用药的；
四、因交通事故、医疗事故和其他责任事故造成的伤害和后遗症的；
五、因本人违法行为造成自身伤害或因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而治疗的；
六、国家和天津市有关政策规定不予以支付的其他情况；
七、校医务室自2010年1月1日起开出的票据；
八、超出天津市社保规定的门诊大额支付最高限额（即5500元）部分。
九、天津市基本医疗保险拒付及个人负担金额。
第十三条如出现其他特殊情况，由学校医疗保险办公室负责提出处理意见。
第十四条 医疗保险工作的管理
学校成立医疗保险工作领导小组，下设医疗保险管理办公室。
医疗保险领导小组组长：孟庆国
成员：人事处处长、组织部部长、财务处处长、工会常务副主席
医疗保险办公室设在人事处。
第十五条 本办法依天津市医疗保险政策调整而调整，如有不一致之处以天津市政策为准。
第十六条 本办法自2010年1月1日执行，由人事处负责解释。